STF definirá regras para autorizar procedimentos fora do rol da ANS

O presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), ministro Luís Roberto Barroso, votou nesta quarta-feira (17) para permitir que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos que não estão na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O voto do ministro, relator da ação, foi proferido durante o julgamento que vai decidir se operadoras devem custear tratamentos e exames que não estão previstos no rol da ANS, a lista de procedimentos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos.

Após voto do ministro, o julgamento foi suspenso e será retomado nesta quinta-feira (18).

Barroso reconheceu que é constitucional obrigar as operadoras a cobrir tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que os parâmetros definidos sejam seguidos.

Conforme o entendimento, a cobertura do tratamento fora do rol deve levar em conta cinco parâmetros, que devem estar presentes cumulativamente nos casos que forem analisados.

Parâmetros para autorização:

• prescrição do tratamento por médico ou odontólogo habilitado;
• inexistência de negativa expressa ou pendência de análise da tecnologia pela ANS;
• inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS;
• comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências;
• existência de registro da Anvisa.

Nas decisões judiciais envolvendo autorizações para tratamentos que não constam no rol da ANS, Barroso entendeu que o juiz deve fazer diversas verificações antes de decidir o caso. Se a orientação não for seguida, a decisão judicial poderá ser anulada.

Orientações:

• Verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento;
• Analisar previamente informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) antes da decisão. O magistrado não poderá fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou laudo médico apresentado pelo usuário do plano.

Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos.

Votos

O entendimento do ministro Roberto Barroso foi seguido pelo ministro Nunes Marques.

O ministro Flávio Dino abriu divergência e defendeu que os procedimentos que não estão no rol da ANS devem ser regulamentados pela própria agência reguladora.

"A regulamentação técnica pela ANS é insubstituível, e me parece ser a seara adequada de arbitramento de eventuais exceções àquilo que o legislador definiu", argumentou.

Na sessão desta quinta-feira, o ministro Cristiano Zanin será próximo a proferir voto sobre a questão, e em seguida os oito demais ministros da Corte devem votar.

Entenda

A Corte julga uma ação protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022 , que definiu que as operadoras devem custear tratamentos e exames que não estão previstos no chamado rol da ANS.

A lei foi sancionada após a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que definiu, em junho de 2022, que as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos no rol da ANS.

O STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista.

Após a entrada em vigor da legislação, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo. Além disso, a norma definiu que o rol é uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Dessa forma, os procedimentos que forem autorizados por médicos ou dentistas devem ser autorizados pelos planos, desde que exista comprovação da eficácia do tratamento ou sejam recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).